Ontem mais uma vez o jornal nacional deu ênfase a uma
reportagem relacionada aos planos de saúde, é corriqueira a notícia de demanda
judicial onde figuram no polo passivo, empresas prestadoras desse tipo de
serviço, as demandas tem os mais variados objetos, onde os principais são a
negativa de realização de exame e negativa para procedimentos cirúrgicos.
Importante ressaltar, que nem sempre o judiciário condena as
empresas a pagarem indenização por perdas e danos, sob alegação que a simples
negativa não gera abalo psíquico ensejador da indenização, sou contrário a
esse posicionamento, vez que, o plano
de saúde pressupões que o segurado não precise se preocupar com a qualquer enfermidade
e, no momento que precisa utilizar o serviço ele é negado e na maioria das
vezes sem uma justificativa, ou são negado sob uma legação sem fundamentação (STJ;
AgRg-AREsp 236.818, TJDF; Rec 2012.09.1.009519-8).
Neste liame, a partir do dia 7 de maio de 2013 os planos de
saúde devem informar por escrito o motivo da negativa, inclusive fundamentando
com as cláusulas do contrato ou legislação vigente em um prazo de até 48 horas,
vale frisar, que caso o plano de saúde não informe no prazo estipulado ele pode
ser multado em até R$ 30.000,00 reais. Portanto é importante os consumidores
realizarem uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
através de telefone (0800 701 9656) ou pelo site (http://www.ans.gov.br/index.php/aans/central-de-atendimento/formulario-de-atendimento).
Segundo a jurisprudência uníssona de nossos tribunais em
caso de qualquer atendimento de caráter urgente não há que se falar em
carência, inclusive nesses caso o judiciário tem condenado as empresas ao
pagamento de indenização por danos morais, conforme julgados a seguir (TJRN;
Rec. 2012.019716-6, RESP 1167525). Com efeito, em caso de atendimento de urgência
fora da rede credenciada o consumidor tem direito a restituição (TJMA; Rec
0017590-56.2008.8.10.0001).
Outro ponto bem pacifico de nossa jurisprudência e com
relação aos matérias utilizados para procedimento cirúrgico, nesse casos, o
entendimento é uma situação alheia à sua relação com o paciente que não pode se
ver desassistido no momento da enfermidade nos termos do plano contratado, vez
que, qualquer instrumento é o meio necessário para a prestação do serviço,
portanto, deve ser custeado pelo plano de saúde. (TJRO; RIn
1003489-27.2010.8.22.0604, TJCE; AC 011474451.2009.8.06.0001; TJPE; APL
0055920-88.2012.8.17.0001, TJSP 0021372-06.2012.8.26.0577, TJPE; APL
0020345-58.2008.8.17.0001).
Mister se faz ressaltar que diante da negativa de realização
de exame a jurisprudência não é pacífica, alguns julgado consideram que há ocorrência
de dano moral na simples negativa inclusive há uma sumula nesse sentido no TJPE
(TJPE; Proc 0049236-82.2011.8.17.0810, TJSP; APL 0035820-22.2010.8.26.0005, TJDF;
Rec 2011.01.1.103517-7), porém, alguns julgados entendem que a simples negativa
de exame não gera dor ou angustia capaz de ser indenizado (TJDF; Rec
2012.01.1.126930-6).
Gastão de Matos Junior
Advogado Pós Graduado em Direito
Público e Direito Tributário.
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